คำขอมีบัตรประจำตัว หรือขอทำบัตรประจำตัวใหม่
ตามพระราชบัญญัติบัตรประจำตัวเจ้าหน้าที่ของรัฐ พ.ศ. 2542
เขียนที่
วันที่
เดือน
พ.ศ.
ข้าพเจ้าชื่อ
ชื่อสกุล
เกิดวันที่
เดือน
พ.ศ.
อายุ
ปี สัญชาติ
หมู่โลหิต
เลขประจำตัวประชาชนของผู้ยื่นคำขอมีบัตร
มีชื่ออยู่ในทะเบียนบ้านเลขที่
ตรอก/ซอย
ถนน
ตำบล/แขวง
อำเภอ/เขต
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์
โทรศัพท์
ที่อยู่ปัจจุบันที่สามารถติดต่อได้ :
เจ้าหน้าที่ของรัฐประเภท
รับราชการ/ปฏิบัติงาน/เคยสังกัด แผนก/งาน
ฝ่าย/ส่วน
กอง/สำนัก
กรม/เทศบาล/องค์การ
กระทรวง/ทบวง
ตำแหน่ง
ระดับ/ยศ
หมายเลขโทรศัพท์ติดต่อภายใน
มีความประสงค์ขอมีบัตรประจำตัวเจ้าหน้าที่ของรัฐยื่นต่อ
กรณี
1.
ขอมีบัตรครั้งแรก (แนบสำเนาคำสั่งบรรจุแต่งตั้ง)
2.
ขอมีบัตรใหม่ เนื่องจาก
บัตรหมดอายุ (แนบสำเนาของบัตรเก่า หรือแนบบัตรเก่า)
บัตรหายหรือถูกทำลาย (แนบหลักฐานใบแจ้งความ)
หมายเลขของบัตรเดิม (ถ้าทราบ)
3.
ขอเปลี่ยนบัตร เนื่องจาก
เปลี่ยนตำแหน่ง/เลื่อนระดับ/เลื่อนยศ (แนบสำเนาคำสั่ง)
เปลี่ยนชื่อตัว
เปลี่ยนชื่อสกุล
เปลี่ยนชื่อตัวและชื่อสกุล(แนบหลักฐานเปลี่ยนชื่อตัว-สกุล)
ชำรุด
อื่นๆ
ได้แนบรูปถ่าย สองใบ มาพร้อมกับเอกสารนี้แล้ว และหลักฐานอื่น ๆ (ถ้ามี)
* ให้ลงคำนำนามตามกฎหมายและระเบียบของทางราชการ เช่น นาย/นาง/นางสาว/ยศ เป็นต้นและชื่อผู้ขอมีบัตร