การแจ้งการนำไม้หรือของป่าเคลื่อนที่เข้าเขตด่านป่าไม้
เขียนที่
วันที่
เดือน
พ.ศ.
๑. ข้าพเจ้า
อายุ
ปี สัญชาติ
อยู่บ้านเลขที่
ตรอก/ซอย
ถนน
หมู่ที่
ตำบล/แขวง
อำเภอ/เขต
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์
หมายเลขโทรศัพท์
บัตรประจำตัวประชาชน/ใบสำคัญประจำตัวคนต่างด้าว เลขที่
ออกให้ ณ
อำเภอ/เขต
จังหวัด
เป็นตัวแทนของ
อยู่บ้านเลขที่
ตรอก/ซอย
ถนน
หมู่ที่
ตำบล/แขวง
อำเภอ/เขต
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์
เลขหมายโทรศัพท์
ในฐานะผู้ควบคุม ไม้หรือของป่า ซึ่งเคลื่อนที่ตาม ใบเบิกทาง/หนังสือกำกับไม้แปรรูป
เล่มที่
เลขที่
ลงวันที่
เดือน
พ.ศ.
ขอทำคำขอยื่นต่อ
ดังต่อไปนี้
๒. ข้าพเจ้าขอแจ้งการนำ ไม้หรือของป่า เคลื่อนที่เข้าเขตด่านป่าไม้ คือ
(ระบุชนิดและลักษณะแห่งไม้หรือของป่า)
จำนวน
ท่อน/ชิ้น ปริมาตร
ลูกบาศก์เมตร
ตามใบเบิกทาง/หนังสือกำกับไม้แปรรูป ใน ๑. เพื่อให้ตรวจสอบ ไม้ หรือของป่า โดย
ไม่ขออนุญาตผ่านด่านป่าไม้
ขออนุญาตผ่านด่านป่าไม้ ในวันที่
เดือน
พ.ศ.
เวลา
๓. ไม้หรือของป่า ตามใบเบิกทาง/หนังสือกำกับไม้แปรรูป ใน ๑. มีเอกสารหลักฐานแสดงการได้มา คือใบเบิกทาง / หนังสือกำกับไม้แปรรูป หรือ
ดังต่อไปนี้
(๑) เล่มที่
เลขที่
ลงวันที่
เดือน
พ.ศ.
(๒) เล่มที่
เลขที่
ลงวันที่
เดือน
พ.ศ.
(๓) เล่มที่
เลขที่
ลงวันที่
เดือน
พ.ศ.
(๔)
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความข้างต้นนี้เป้นความจริงทุกประการ