คำขอออกใบเบิกทางนำไม้หรือของป่าเคลื่อนที่
เขียนที่
วันที่
เดือน
พ.ศ.
๑. ข้าพเจ้า
อายุ
ปี สัญชาติ
อยู่บ้านเลขที่
ตรอก/ซอย
ถนน
หมู่ที่
ตำบล/แขวง
อำเภอ/เขต
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์
หมายเลขโทรศัพท์
บัตรประจำตัวประชาชน/ใบสำคัญประจำตัวคนต่างด้าว เลขที่
ออกให้ ณ
อำเภอ/เขต
จังหวัด
เป็นตัวแทนของ
อยู่บ้านเลขที่
ตรอก/ซอย
ถนน
หมู่ที่
ตำบล/แขวง
อำเภอ/เขต
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์
เลขหมายโทรศัพท์
ขอทำคำขอยื่นต่อ
ดังต่อไปนี้
๒. ข้าพเจ้ามีความประสงค์ขอใบเบิกทางกำกับ ไม้หรือของป่า คือ
(ระบุชนิดและลักษณะแห่งไม้หรือของป่า)
จำนวน
ท่อน/ชิ้น ปริมาตร
ลูกบาศก์เมตร
ตามบัญชีรายการไม้หรือของป่าที่แนบมาพร้อมนี้
๓. ไม้หรือของป่า จำนวนนี้จะนำเคลื่อนที่จาก (ระบุยี่ห้อ (ถ้ามี))
อยู่บ้านเลขที่
ตรอก/ซอย
ถนน
หมู่ที่
ตำบล/แขวง
อำเภอ/เขต
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์
เลขหมายโทรศัพท์
ไปยัง (ระบุยี่ห้อ (ถ้ามี))
อยู่บ้านเลขที่
ตรอก/ซอย
ถนน
หมู่ที่
ตำบล/แขวง
อำเภอ/เขต
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์
เลขหมายโทรศัพท์
เพื่อการ
โดยพาหนะ
หมายเลขทะเบียน
ตามเส้นทาง
ในความควบคุมของ
และมีความจำเป็นต้องใช้เวลาในการนำไม้หรือของป่า จำนวนนี้เคลื่อนที่เป็นเวลา
วัน
๔. ไม้หรือของป่า จำนวนนี้มีเอกสารหลักฐานแสดงการได้มา คือใบเบิกทาง / หนังสือกำกับไม้แปรรูป หรือ
ดังต่อไปนี้
(๑) เล่มที่
เลขที่
ลงวันที่
เดือน
พ.ศ.
(๒) เล่มที่
เลขที่
ลงวันที่
เดือน
พ.ศ.
(๓) เล่มที่
เลขที่
ลงวันที่
เดือน
พ.ศ.
(๔)
๕ ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารหลักฐานที่เกี่ยวข้องมาพร้อมนี้
(๑) เอกสารหลักฐานแสดงการได้มาซึ่งไม้หรือของป่า
ฉบับ
(๒) บัญชีรายการไม้หรือของป่า
ฉบับ
(๓) หนังสือมอบอำนาจ (กรณีรับมอบอำนาจมาทำการแทน)
ฉบับ
(๔) เอกสารอื่น ๆ ถ้ามี
ฉบับ
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความข้างต้นนี้เป้นความจริงทุกประการ