แนบท้ายระเบียบ ข้อ 24.5		เลขที่รับ
วันที่ ผู้รับคำขอ
คำขอใบคู่มือคนงานหรือผู้รับจ้าง
เขียนที่
วันที่ เดือน พ.ศ.
ข้าพเจ้า อายุ ปี อยู่บ้านเลขที่
ถนน ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต
จังหวัด ได้รับอนุญาต
ตั้งอยู่ ณ เลขที่ ถนน ตำบล/แขวง
อำเภอ/เขต จังหวัด
ตามใบอนุญาต ฉบับที่เล่มที่ ลงวันที่ เดือน พ.ศ.
ขอใบคู่มือคนงานหรือผู้รับจ้าง จำนวนคน มีรายชื่อดังต่อไปนี้
1.		6.
2.		7.
3.		8.
4.		9.
5.		10.
			รวมคน
ขอใบคู่มือคนงานหรือผู้รับจ้าง จำนวนคน ตามบัญชีรายชื่อที่แนบมาพร้อมคำขอนี้