วันที่
ลงชื่อ
ผู้รับขอคำ
คำขอรับใบอนุญาตค้าหรือมีไว้ในครอบครองเพื่อการค้า
ซึ้งสิ่งประดิษฐ์ เครื่องใช้ หรือสิ่งอื่นใดบรรดาที่ทำด้วยไม้หวงห้าม
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
เขียนที่
วันที่
เดือน
พ.ศ.
1.ข้าพเจ้า
1.1 เป็นบุคคลธรรมดา สัญชาติ
อายุ
ปี อยู่บ้านเลขที่
ตรอก/ซอย
ถนน
หมู่ที่
ตำบล/แขวง
อำเภอ/เขต
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์
เลขหมายโทรศัพท์
บัตรประจำตัวประชาชน/ใบสำคัญ
ประจำตัวคนต่างด้าว เลขที่
ออกให้ ณ อำเภอ/เขต
จังหวัด
เป็นตัวแทนของ
อยู่บ้านเลขที่
ตรอก/ซอย
ถนน
หมู่ที่
ตำบล/แขวง
อำเภอ/เขต
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์
เลขหมายโทรศัพท์
1.2 เป็นนิติบุคคลประเภท
จดทะเบียนเมื่อ
เลขทะเบียน
มีสำนักงานตั้งอยู่เลขที่
ตรอก/ซอย
ถนน
หมู่ที่
ตำบล/แขวง
อำเภอ/เขต
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์
เลขหมายโทรศัพท์
โดยมี
เป็นผู้มีอำนาจลงชื่อแทนนิติบุคคลผู้ขออนุญาตสัญชาติ
อายุ
ปี อยู่บ้านเลขที่
ตรอก/ซอย
ถนน
หมูที่
ตำบล/แขวง
อำเภอ/เขต
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์
เลขหมายโทรศัพท์
2.ข้าพเจ้ามีความประสงค์ขอรับใบอนุญาต
ค้า
มีไว้ครอบครองเพื่อการค้าซึ่งสิ่งประดิษฐ์ เครื่องใช้ หรือสิ่งอื่นใดบรรดาที่ทำด้วยไม้หวง
ห้าม ณ
เลขที่
ตรอก/ซอย
ถนน
หมู่ที่
ตำบล/แขวง
อำเภอ/เขต
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์
เลขหมายโทรศัพท์
3.สิ่งประดิษฐ์ เครื่องใช้ หรือสิ่งอื่นใดบรรดาที่ทำด้วยไม้หวงห้ามที่ข้าพเจ้าค้าหรือมีไว้ในครอบครัวเพื่อกาาค้า ข้าพเจ้าได้มาโดย
4.ข้าพเจ้าขอเสนอแผนที่บริเวณที่ตั้งทำการตาม 2 จำนวน
ชุด
ซึ่งมีอาณาเขตดังนี้
ทิศเหนือวัดได้
เมตร
จด
ทิศตะวันออกวัดได้
เมตร
จด
ทิศใต้วัดได้
เมตร
จด
ทิศตะวันตกวัดได้
เมตร
จด
5.ข้าพเจ้าจะใช้คนงานหรือผู้รับจ้างเพื่อการนี้เป็น จำนวน
คน
มีรายชื่อดังนี้
6.ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารหลักฐานที่เกี่ยวข้องมาพร้อมนี้ คือ
6.1 ในกรณีผู้ขอรับใบอนุญาตเป็นบุคคลธรรมดา
(1) สำเนาหรือภาพถ่ายทะเบียนบ้าจของผู้ขอรับใบอนุญาต
(2) หลักฐานการมีสิทธิใช้สถานที่ที่ขอรับใบอนุญาต เช่น สัญญาเช่าที่ดิน หรือหนังสือยินยอมให้ใช้สถานที่
6.2 ในกรณีผู้ขอรับใบอนุญาตเป็นนิติบุคคล
(1) สำเนาหรือภาพถ่ายทะเบียนบ้านของกรรมการผู้มีอำนาจลงชื่อแทนบริษัท (กรณีบริษัทจำกัด) หรือของหุ้นส่วนผู้จัดการ
(กรณีห้างหุ้นส่วนนิติบุคคล)แล้วแต่กรณี
(2) หลักฐานการมีสิทธิใช้สถานที่ที่ขอรับใบอนุญาต เช่น สัญญาเช่าที่ดิน หรือ หนังสือยินยอมให้ใช้สถานที่
(3) หนังสือบริคณห์สนธิ และข้อบังคับของบริษัทจำกัดที่จดทะเบียนไว้
(4) หนังสือรับรองของหอทะเบียนหุ้นส่วนบริษัทกลางแสดงรายการจดทะเบียนตลอดทั้งชื่อกรรมการ กรรมการผู้มีอำนาจลงชื่อ
แทนบริษัท หรือหนังรับรองของหอทะเบียนหุ้นส่วนกลางในกรณีของห้างห้นส่วนนิติบุคคล แล้วแต่กรณี
(5) บัญชีอรายชื่อผู้ถือหุ้นของบริษัทจำกัด
(ลายมือชื่อ)
....................................................
ผู้ยื่นคำขอ
(....................................................
)
...............................................................................................................................................................................................................................
หมายเหตุ
ให้ใ่สเครื่องหมาย / ในช่อง ( ) หน้าข้อความที่ต้องการ
ความเห็นเจ้าหน้าที่
(ลายมือชื่อ)
...........................................................................
(..........................................................................)
ตำแหน่ง
............................................................................
คำสั่ง
ได้ออกใบอนุญาตหรือมีไว้ในครอบครองเพื่อการค้า ซึ่งประดิษฐ์เครื่องใช้ หรือสิ่งอื่นใดบรรดาที่ทำด้วยไม้หวงห้ามแล้ว
ตามใบอนุญาตเล่มที่
เลขที่
ลงวันที่
เดือน
พ.ศ.
(ลายมือชื่อ)
.............................................
ผู้เขียนใบอนุญาต
(.............................................)
ตำแหน่ง
..............................................