เขียนที่

วันที่    เดือน   พ.ศ.

ข้าพเจ้า   อายุ ปี     สัญชาติ

ภูมิลำเนาอยู่บ้านเลขที่  หมู่ที่    ตำบล   อำเภอ   จังหวัีด 

โทร    อาชีพ/ตำแหน่ง 

ขอยื่นคำขอต่อนายอำเภอหรือปลัดอำเภอผู้เป็นหัวหน้าประจำกิ่งอำเภอ    จังหวัด

ดังมีข้อความดังนี้

1. ข้าพเจ้ามีความประสงค์จะขออนุญาตจัดทำป่าชุมชนในบริเวณป่า

หมู่ที่    ตำบล   อำเภอ   จังหวัด

เนื้อที่   ไร่    งาน ตารางวา     โดยมีอาณาเขตดังนี้

ด้านทิศเหนือ

จด        วัดระยะได้ เมตร

จด        วัดระยะได้ เมตร

ด้านทิศใต้

จด        วัดระยะได้ เมตร

ด้านทิศตะวันตก

จด        วัดระยะได้ เมตร

2. ในการยื่นคำขอนี้ ข้าพเจ้าเป็นผู้เทนของชุมชน ดังต่อไปนี้

2.1	ชื่อหมู่บ้าน    ตำบล    อำเภอ
2.2	ชื่อหมู่บ้าน    ตำบล    อำเภอ
2.3	ชื่อหมู่บ้าน    ตำบล    อำเภอ
2.4	ชื่อหมู่บ้าน    ตำบล    อำเภอ
	รวม หมู่บ้าน

3. ข้าพเจ้าขอรับรองจะเป็นผู้นำหรือมองให้ผู้แทนเป็นผู้นำเจ้าหน้าที่ออกไปตรวจสอบสภาพป่าในพื้นที่ที่ขอนี้ ตามวัน เวลาที่เจ้าหน้าที่ได้นัดหมาย

4. เมื่อข้าพเจ้าได้รับอนุญาตให้จัดทำโครงการป่าชุมชนแล้ว ข้าพเจ้าขอรับรองว่าจะปฏิบัติตามกฎหมายที่เกี่ยวข้อง และตามเงื่อนไขที่แนบท้าย

    หนังสืออนุญาตให้ถูกต้องทุกประการ

5. พร้อมกับคำขอนี้ ข้าพเจ้าได้แนบหลักฐานต่างๆ มาด้วย ดังนี้

	5.1	สำเนาบัตรประจำตัวของข้าพเจ้า
		ทะเบียนบ้านของข้าพเจ้า
	5.2	หนังสือรับรองขอจัดทำโครงการป่าชุมชน  ซึ่งราษฎรมีอายุตั้งแต่สิบแปดปีบริบูรณ์ขึ้นไป ผู้ที่มีภูมิลำเนาอยู่ในหมู่บ้านนั้น
	5.3	และอยู่ในสภาพที่สามารถเข้าไปดูแลรักษาป่าที่จะจัดตั้งเป็นป่าชุมชนได้จำนวนตั้งแต่ห้าสิบคนขึ้นไปร่วมลงชื่อ
		(ในกรณีที่มีผู้ร้องขอจัดทำโครงการป่าชุมชนมากกว่า 1 หมู่บ้้าน ให้แยกหนังสือร้องขอจัดทำโครงการป่าชุมชนเป็นรายหมู่บ้าน)
	5.4	แผนที่สังเขป และแผนที่ระวางของกรมแผนที่ทหารมาตราส่วน 1:50,000 แสดงบริเวณพื้นที่ที่ขออนุญาต  ที่มีหมายเลขแสดง
		ค่าพิกัดกริดชัดเจนและพื้นที่ติดต่อข้างเคียง
	5.5	กรณีที่เป็นที่สาธารณะโยชน์ได้แนบสำเนาหนังสือสำคัญสำหรับที่ทางหลวง

ลงชื่อ
ตำแหน่ง		ผู้ร้องขอ