แบบคำขอรับกล้าไม้
เขียน
วันที่
เรื่องขอรับกล้าไม้
เรียน หัวหน้า
ด้วยข้าพเจ้า(นาย/นาง/นางสาว)
อยู่
บ้านเลขที่
หมู่ที่
ตำบล
อำเภอ
จังหวัด
มีความประสงค์ที่
จะขอรับกล้าไม้ เพื่อนำไปปลูกตามโครงการ (ใส่เครื่องหมาย
ในช่อง
)
โครงการปลูกป่าถาวรเฉลิมพระเกียรติฯ
โครงการปลูกป่าเพื่อพัฒนาสิ่งแวดล้อมในชนบท
โครงการปลูกไม้ยืนต้นป้องกันการแพร่การจายดินเค็ม
โครงการปลูกต้นไม้ทั่วไป
อื่นๆ (ระบุ)
โดยนำไปปลูกบริเวณ
หมู่ที่
ถนน
ตำบล
อำเภอ
จังหวัด
จำนวน
ไร่/กม.และขอรับรองว่า
พื้นที่ที่จะปลูกไม่อยู่ในบริเวณที่ได้รับทุนช่วยเหลือจากทางราชการ ซึ่งมีค่ากล้าไม้อยู่แล้ว มีรายละเอียดชนิด / จำนวนกล้าที่
ขอรับ ดังนี้
ชนิดกล้าไม้
จำนวน(กล้า)
ชนิดกล้าไม้
จำนวน(กล้า)
1.
6.
2.
7.
3.
8.
4.
9.
5.
10.
รวม
ชนิด
กล้า
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณา
ขอแสดงความนับถือ
ลงชื่อ............................................................
(ผู้ขอ)
(.............................................................
)
หมายเหตุ
แผนที่สังเขปแสดงบริเวณพื้นที่ที่นำกล้าไม้ไปปลูก(ให้ระบุสถานที่ที่สำคัญหรือจุดสังเกตอื่นใดใกล้พื้นที่ที่จะปลูก
เพื่อความสะดวกในการติดตามประเมินผล
ระยะทางจากหน่วย
ถึงพื้นที่ประมาณ
กิโลเมตร
ลงชื่อ............................................................
(ผู้ขอ)
(.............................................................
)